Prise en charge des douleurs postopératoires après une chirurgie de l’épaule à Versailles
Aperçu de la prise en charge des douleurs post-opératoires d’épaule
La gestion des douleurs postopératoires est primordiale pour la récupération. La douleur est souvent une source d’anxiété pour de nombreux patients. La plupart du temps l’appréhension de la douleur est moins bien vécue que la douleur elle-même ! Fort heureusement, les avancées chirurgicales grâce aux techniques arthroscopiques mini-invasives dans la chirurgie de l’épaule et du coude ont permis de faire nettement diminuer les douleurs postopératoires. En effet, pour réaliser l’acte de réparation, plus l’étendue de la zone opérée est limitée et moins de tissus sains sont délabrés, ce qui génère diminue les douleurs. Aujourd’hui une grande majorité de gestes chirurgicaux sont réalisables au niveau de l’épaule sous arthroscopie et en chirurgie ambulatoire.
Avant l’intervention
Pour bien préparer sa réponse aux antalgiques, ceux-ci ainsi que les anti-inflammatoires doivent être arrêté une semaine avant l’intervention. Il faut éviter également la moindre prise d’opioïdes (morphine) dans les 6 mois qui précèdent la chirurgie car la réponse aux antalgiques conventionnels est minorée par effet d’accoutumance. Attention également au risque de dépendance aux opiacés. Les patients fumeurs répondent également moins bien aux antalgiques : il faudra impérativement observer une période de sevrage tabagique dès le mois précédant l’intervention et ce jusqu’à 3 mois minimum après l’intervention. Le sevrage peut s’effectuer par substituts nicotiniques et/ou par cigarette électronique, mais surtout par la volonté et l’implication du patient dans le projet thérapeutique! Enfin, il faut prévenir la survenue d’une algodystrophie, appelée également capsulite rétractile ou épaule gelée (cf. chapitre correspondant) : la prise de vitamine C une semaine avant l’intervention a démontré son efficacité comme traitement préventif en plus de la gestion de l’anxiété et des douleurs.
Le jour de l’intervention
La prise en charge des douleurs commence avant l’intervention par la gestion de l’anxiété et la prescription d’anxiolytique. Puis les douleurs sont traitées par les antalgiques qui sont administrés par voie orale ou par voie injectable : intra-veineuse, péri-nerveuse ou in situ par cathéter au niveau du site opératoire. Durant l’intervention, l’anesthésiste pratique la plupart du temps une anesthésie générale conventionnelle associée le plus souvent à une anesthésie loco-régionale qui endort l’ensemble du membre supérieur. Pour les gestes chirurgicaux rapides et sur demande du patient, l’intervention peut être réalisée uniquement sous anesthésie locorégionale, ce qui permet un retour rapide sans les potentiels effets secondaires de l’anesthésie générale (vertiges, nausées, vomissements au réveils). Enfin, nous avons pris l’habitude depuis plusieurs années d’associer aux antalgiques oraux une 2ème modalité antalgique postopératoire : le cathéter sous acromial (Fig.1). Le cathéter agit en diffusant des antalgiques dans l’épaule capable de gérer une quasi indolence jusqu’à 3 jours postopératoire pour un plus grand confort, retour à domicile facilité et une rééducation plus précoce.
La prise d’antalgique par voie orale débutera le jour même de l’intervention, dans la soirée, même en l’absence de douleurs. Cela permet d’anticiper le réveil du membre opéré avec la levée de l’anesthésie locorégionale, même en présence du cathéter sous acromial le cathéter sous acromial.
Après l’intervention
La prise en charge ambulatoire est le principal mode d’hospitalisation dans notre pratique en chirurgie du membre supérieur. Cela permet un retour à domicile l’après-midi même. Être à domicile permet d’être dans son environnement, entouré de ses proches et ainsi de répondre au mieux à tous ses besoins antalgiques en temps réel (prise d’antalgique, changement de la poche de glace, accès au réfrigérateur, etc..). La cryothérapie locale par le glaçage du site opératoire est très efficace et devra être appliquée au maximum. Cela permet de limiter la formation de l’œdème et endort les terminaisons nerveuses pour diminuer les douleurs. Enfin, dans le but de prévenir l’installation d’une algodystrophie et d’améliorer la cicatrisation tissulaire, la vitamine C devra être poursuivie pendant 6 semaines. La rééducation, la physiothérapie et la balnéothérapie auront également une vertu antalgique.
Gestion des douleurs postopératoires FAQ
Une bonne prise en charge des douleurs passe par une bonne anticipation. Il faut retirer en pharmacie les antalgiques prescrits pour les avoir immédiatement à disposition à la maison. Cela démontre un intérêt de la prise en charge ambulatoire avec retour au domicile le soir car le patient est acteur de sa prise en charge et n’est pas dépendant d’une infirmière qui peut être occupée avec d’autres patients. La prise de vitamine C sera débutée 1 semaine avant l’intervention, pour prévenir le risque d’algoneurodystrophie, qui est une source importante de douleurs. Enfin il faut arrêter de fumer 1 mois avant si vous êtes fumeur.
L’anesthésie locorégionale, appelée également bloc locorégional est réalisée par l’injection d’anesthésique local à longue durée d’action au niveau des nerfs du membre supérieur. Environ 20 à 40 mL d’anesthésiques locaux (type naropéïne) sont injectés avant l’intervention, à la base du cou, au niveau du plexus brachial (nerfs du membre supérieur). Cela endort le membre qui doit être opéré pendant 12 à 18 heures. Le patient peut ensuite repartir confortablement chez lui. De plus, la gestion des douleurs postopératoires améliorent les résultats fonctionnels en raison d’une rééducation plus précoce. Le sevrage du bloc s’effectuant progressivement et souvent en milieu ou fin de nuit après l’intervention, il faut donc débuter la prise d’antalgiques par voie oral le soir même avant de ressentir les douleurs.
L’anesthésie in situ par cathéter sous acromial est laissé à demeure au niveau même du site opératoire est d’une redoutable efficacité dans la prise en charge des douleurs postopératoires précoces. Cette pratique encore peu répandue rencontre un fort succès chez les patients opérés (Fig.2). En effet, il utilise le même produit anesthésique (naropéïne 2%) que le bloc loco-régional et permet d’anesthésier directement les tissus opérés au contact desquels il se trouve. Avec un débit de 5mL/h et un volume de 400 mL, cela permet de prendre le relai de l’anesthésie locorégionale qui se lève au milieu de la 1ère nuit. Cela permet également d’obtenir la quasi absence de douleurs pendant environ 3 jours et de commencer une rééducation précoce, ce qui améliore la récupération. Enfin, la gestion globale des douleurs, notamment par cette modalité postopératoire, limite l’apparition d’une algodystrophie appelée également capsulite rétractile (cf. chapitre correspondant. Lorsqu’il est vide, il suffit ensuite à l’infirmière de le retirer par simple traction du cathéter. Attention à ne pas confondre l’écoulement habituel dans les suites d’une arthroscopie l’épaule avec une fuite du cathéter !
Il existe 3 paliers d’antalgiques de puissance croissante. De base, nous associons toujours des antalgiques de palier 1 et 2.
- Palier 1 : le paracétamol (Doliprane© 1000mg) seul en cas de douleurs modérées
- Palier 2 : préférentiellement la poudre d’opium (Izalgi© 500mg/25mg) ou la codéine (Codoliprane© 500mg/30mg) en cas d’intolérance. Ces 2 antalgiques associent déjà le paracétamol mais l’Izalgi sera complété par une prise de 500mg de Doliprane© pour obtenir la dose maximale de paracétamol par prise qui est de 1000mg.
En cas d’insuffisance de contrôle des douleurs par cette d’association des antalgiques, il possible d’ajouter un 3ème antalgique qui est également un palier 1 :
- le nefopam (Acupan©). Ce dernier a la particularité d’être administré sur un sucre (car il est amer) en sublingual. Très efficace et comportant peu d’effet indésirable, il est souvent assez apprécié des patients.
Si cela n’est toujours pas suffisant, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits. Nous prescrivons le ketoprofène (BiProfenid© 100mg LP) à durée d’action prolongée. Il faudra faire attention aux contre-indications : antécédent d’ulcère gastrique ou de gastrite, prise d’anticoagulant notamment. Nous préférons éviter les anti-inflammatoires qui ralentissent la cicatrisation mais ils s’avèrent être particulièrement efficaces.
Enfin les antalgiques de palier 3 que sont les morphiniques (Skenan et Actiskenan)sont exceptionnellement utilisés pour remplacer les paliers 2 dans cette stratégie associative.
Pour plus d'informations
sur la prise en charge des douleurs postopératoires d’épaule et de coude, demandez un rendez-vous sur docotlib.fr avec le Dr Amaury d’Utruy, chirurgien de l’épaule à Versailles.