Traitement du syndrome de la traversée thoracobrachiale à Versailles
Anatomie du plexus brachial et syndrome de la traversée thoracobrachiale
Le plexus brachial correspond à l’ensemble du réseau nerveux périphérique à la racine du membre supérieur depuis ses émergences de la moelle épinière, appelées racines jusqu’à l’individualisation de chacun des nerfs. Il existe entre ces éléments nerveux de nombreuses anastomoses nerveuses (connexions) puis de nouvelles divisions elles aussi multiples. L’ensemble de ces nerfs chemine autour de l’artère axillaire et passe sous la clavicule (Fig. 1). Ce réseau nerveux complexe est schématiquement segmenté en portion supra claviculaire et infra claviculaire selon que l’on considère la partie située au-dessus ou au-dessous de la clavicule.
On définit également plusieurs niveaux d’organisation selon les segments nerveux considéré de proximal (amont) en distal (aval) : les racines puis les troncs primaires puis les faisceaux et enfin les nerfs (fig. 1).
La traversée thoracobrachiale correspond aux 3 espaces anatomiques par lesquels chemine le plexus brachial (fig. 2) :
- L’émergence des racines se fait entre les muscles scalènes antérieur et moyen : triangle des scalènes.
- Puis le plexus brachial passe sous le muscle sous clavier : espace costoclaviculaire.
- Enfin il passe sous le muscle petit pectoral : espace retro pectoral
Le syndrome de la traversée appelé également syndrome du défilé thoracobrachial se définit par l’ensemble des manifestations dus à la compression des éléments vasculo-nerveux lors de la traversée cervico-thoraco-brachiale du plexus brachial.
Les symptômes sont vasculaires et / ou neurologiques. Le plus souvent il s’agit de douleurs et / ou de paresthésies irradiant dans tout le membre jusque dans les doigts (fig. 3). Cela peut être une simple fatigue, lourdeur ou faiblesse du membre supérieur. Les femmes sont concernées dans les ¾ des cas. Il faudra rechercher un traumatisme cervical, un évènement psycho-affectif, un changement d’activité notamment professionnelle. Le phénomène de compression se fait de façon dynamique lorsque les bras sont placés au-dessus du plan de l’épaule de façon répétitive (fig. 4 et 5). Également les postures prolongées la tête en avant (hyperlordose cervicale) avec protraction des épaules déjetées vers l’avant favorise la fermeture des espaces de la traversée au niveau des scalènes (fig. 6).
La forme neurologique douloureuse est la plus fréquente (90 à 95%). Il existe également une forme neurologique déficitaire (1 à 2%) et la forme vasculaire (3 à 5%) artérielle ou veineuse.
Dans la plupart des cas l’étiologie est fonctionnelle : morpho dynamique avec une origine professionnelle très fréquemment retrouvée.
Dans de rares cas, l’origine est :
- Congénitale dysplasique : méga apophyse transverse, côte cervicale surnuméraire ou bride costo-costale.
- Morphologique : lésion osseuse (cal vicieux de clavicule ou de côte), lésion des parties molles (bride post traumatique).
- Tumorale.
Le syndrome de la traversée thoracobrachiale FAQ
Oui, fréquemment. C’est pourtant une cause de douleurs du membre supérieur de plus en plus fréquente avec l’augmentation du stress et des troubles musculosquelettiques liés au travail ; au même titre que les autres syndromes canalaires (canal carpien). Les épaules peuvent devenir douloureuses pour d’autres raisons associées : les pathologies tendineuses de la coiffe des rotateurs (inflammation, calcification, rupture), le conflit sous acromial, les tendinites du long biceps brachial, l’arthrose, l’algodystrophie ou les douleurs d’instabilité (cf. chapitres correspondant).
Le diagnostic s’obtient avant tout par un bon examen clinique. Puis des examens complémentaires sont passés pour éliminer une cause rare dont le syndrome de la traversée serait secondaire :
- EMG
- Radio de rachis cervical
- IRM plexique
- Echo doppler artériel dynamique
Quand le patient présente ce diagnostic, le Dr d’Utruy teste l’épaule et examine les examens réalisés pour définir précisément les causes associées de douleurs limitant la fonction de l’épaule.
Le traitement médical repose essentiellement sur la rééducation. Les principes sont d’agir directement sur le conflit local en renforçant les muscles « ouvreurs » de la traversée thoracobrachiale (trapèze, élévateur de la scapula, sterno-cléido-mastoïdien, rhomboïdes, serratus antérieur) en élevant la ceinture scapulaire et en abaissant la 1ère côte et de diminuer l’action des muscles « fermeurs » par leur étirement répété (scalènes, sous clavier, petit pectoral, grand dorsal).
Également la rééducation vise à corriger le trouble postural en renforçant les muscles érecteurs du rachis. L’auto rééducation en parallèle est primordiale. L’ergothérapie permet de corriger le poste de travail et les postures pour partie à l’origine du trouble.
Cela peut être une option en cas d’échec du traitement médical bien conduit. Si une cause compressive anatomique est retrouvée lors de l’imagerie, une exérèse chirurgicale sera de rigueur (côte surnuméraire, tumeur, etc..). Dans le cas d’une forme de compression vasculaire sans cause compressive secondaire retrouvée, un avis auprès d’un chirurgien vasculaire est nécessaire ; ce dernier pourra décider d’une résection de la 1ère côte qui reste le traitement traditionnel.
Dans les cas de syndrome de la traversée neurologique douloureuse, sans cause compressive identifiée, d’origine purement dynamique et résistante au traitement médical bien conduit, le traitement chirurgical peut alors s’envisager avec le Dr d’Utruy qui réalisera une intervention sous endoscopie en ambulatoire. Il s’agit de la neurolyse du plexus brachial sous endoscopie.
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical : la neurolyse plexique endoscopique
La neurolyse plexique endoscopique est réalisée par des instruments miniaturisé passés à travers de petites incisions. Cela consiste à recalibrer l’espace de la traversée thoracobrachiale en jouant sur les parties molles contrairement à la classique résection de 1ère côte qui restait le traitement de référence. On réalise donc une ténotomie du petit pectoral au contact de la coracoïde (Fig. 7 et 8) et une myomectomie partielle du sous clavier au contact de la clavicule (Fig. 7 et 9). Les brides éventuelles sont réséquées et le plexus brachial est visualisé pas à pas et libéré. Un geste accessoire de libération des scalènes peut être parfois associé. Dans les cas où des lésions associées sont retrouvées, elles sont traitées dans le même temps (ténodèse du long tendon du biceps brachial, réparation des tendons de la coiffe des rotateurs, acromioplastie, résection de l’articulation acromio-claviculaire). Ce traitement endoscopique offre une excellente balance bénéfice / risque et la résection de muscles accessoire n’affecte pas la fonction de l’épaule.
Fig. 7 : Schéma d’une neurolyse du plexus brachial avant (7a) et après ténotomie du petit pectoral et myomectomie du sous clavier (7b).
Suites postopératoires
Suites postopératoires après une neurolyse endoscopique
Après l’intervention, une simple écharpe peut être portée quelques jours à visée antalgique et la rééducation débute immédiatement. Les amplitudes articulaires ne sont pas affectées dans la plupart des cas. Le patient peut reprendre ses activités de la vie quotidienne dans un délai très bref. L’amélioration des symptômes de la traversée se fait en postopératoire immédiat avec un résultat optimal à partir de 3 mois.
Pour plus d’informations sur le syndrome de la traversée thoracobrachiale et ses options thérapeutiques, prenez rendez-vous avec le Dr Amaury d’Utruy.