Traitement des luxations et de l’instabilité d’épaule à Versailles
Qu’est ce que sont qu’une luxation d’épaule et une épaule instable ?
La luxation d’épaule correspond au déplacement soudain de la tête de l’humérus (os du bras) qui se disloque (« déboite ») de l’omoplate (avec laquelle, ces 2 os l’un en face de l’autre forment l’articulation de l’épaule) pour sortir de son articulation, soit en avant de l’omoplate dans plus de 90% des cas (soit en arrière dans moins de 10% des cas). Cette expérience est très douloureuse et peut se produire lors d’un traumatisme (gros impact direct lors d’un contact sportif ou par un geste brusque vers le haut et l’arrière la plupart du temps en se rattrapant lors d’une chute).
L’instabilité d’épaule est le terme générique d’une épaule qui de façon chronique regroupe l’un des symptômes suivant : des luxations récidivantes ou des épisodes de subluxation (« demi luxation »), une appréhension quotidienne à la récidive de l’une ou l’autre des formes et/ou des douleurs concomitantes de phénomène de subluxation.
Anatomie de l'épaule
L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps et le mouvement généré par cette dernière au niveau du membre supérieur peut presque couvrir une sphère. Sur le plan de sa structure osseuse, cette articulation peut être vue comme un ballon de foot (tête de l’humérus) posé dans une assiette (glène de l’omoplate) légèrement relevé sur les bords. Par cette architecture dite peu congruente, la tête de l’humérus est peu pour dire pas emboitée dans l’omoplate contrairement à la hanche (où la tête du fémur est contenue en grande partie dans l’os du bassin).
Pour stabiliser cette articulation, il existe un cône profond de stabilisation statique constitué :
- d’un labrum (bourrelet périphérique qui est un fibrocartilage comme les ménisques des genoux) qui fait tout le tour de la glène (cette assiette de l’omoplate) pour surélever davantage ses bords en constituant une véritable lèvre qui a un effet de bumper périphérique et de ventouse (succion par pression négative) sur la tête pour que celle-ci reste en face de l’omoplate.
- de la capsule articulaire renforcée par les ligaments qui sont des liens les plus profonds unissant directement les os de l’omoplate et de l’humérus entre eux.
Il existe un cône périphérique de stabilisation dynamique constitué :
- de la coiffe des rotateurs. Il s’agit des muscles venant de l’avant (sous scapulaire), du dessus (supra-épineux) et de l’arrière (infra-épineux) de l’omoplate et qui viennent coiffer de leurs tendons la tête de l’humérus où ils s’attachent. Cette coiffe ressemble à un gant de baseball autour d’une balle de handball. Cette structure périphérique est dynamique car, lors de la contraction des muscles de la coiffe, leurs tendons tirent activement sur la tête de l’humérus pour la centrer en face de la glène de l’omoplate. Cela revient à la fermeture du gant qui retient fermement la balle en son creux.
Que se passe t’il lorsque une épaule se luxe ?
Quand une épaule se luxe, la tête de l’humérus se déplace anormalement et les éléments du cône profond (le labrum et la structure capsulo-ligamentaire) se distendent et peuvent se rompre. De même la luxation peut éroder plus ou moins les surfaces osseuses avec leur cartilage par le passage anormal de la tête sur le bord de la glène de l’omoplate. Avec certaines activités comme le rugby, les sports de glisse ou les motocross, les lésions osseuses peuvent être assez importantes. Parfois dans les cas de luxation plus sévères, les éléments du cône périphérique (les tendons de la coiffe des rotateurs) peuvent se rompre. Les tendons peuvent d’autant plus se rompre que le patient est âgé (à partir de 40 ans) car les tissus sont plus raides et tolèrent moins la déformation que chez les patients jeunes. Au contraire les patients jeunes (de moins de 20 ans) ont un risque plus élevé de récidive de luxation ou d’appréhension car leurs tissus sont plus souples.
Assez rarement Il peut y avoir des lésions des nerfs périphériques avec paralysie par étirement, qui récupère le plus souvent. De façon exceptionnelle des lésions artérielles peuvent survenir et créer une ischémie du membre (circulation interrompue), ce qui doit être rétablit de toute urgence.
Quelle prise en charge initiale ?
Le traitement de la luxation d’épaule nécessite de se rendre aux urgences pour faire une radio attestant le diagnostic et éliminant une fracture associée. Pour cette raison il ne faut pas tirer sur le membre de quelqu’un qui a son épaule luxée, de risque de lui aggraver une fracture associée. (Dans le cas d’un temps de transfert trop important vers un service d’urgence, une réduction peut être envisagée sur le terrain car, le temps passant, le risque neuro-vasculaire devient supérieur à celui d’aggraver un fracture). La réduction de la luxation s’effectue par des manœuvres externes (remise en place de la tête de l’humérus dans l’articulation) sous protoxyde d’azote (gaz hilarants) avec une médication antalgique (morphine et décontractant musculaires). Parfois la réduction doit être réalisée sous sédation par une courte anesthésie générale pour compléter la décontraction musculaire. Le patient sera immobilisé 3 semaines dans un gilet orthopédique puis sera rééduqué. Ce temps permet aux structure rompues du cône profond (labrum, capsule, ligaments) de cicatriser en bonne position. Puis le programme de rééducation pourra débuter.
En cas de récidive ou parfois dès le départ, le patient se réduire sa luxation spontanément et ressent un ressaut (ou un petit claquement). Parfois le patient ressent que la tête se déboite à moitié et se remet instantanément en place avec un ressaut : il s’agit d’une subluxation (luxation partielle).
Place de la rééducation
Après un premier épisode de luxation, à l’issue de la période initiale d’immobilisation de 3 semaines, la rééducation débute. Celle-ci consiste au début à récupérer, par des étirements, la raideur générée par l’immobilisation. Puis le renforcement musculaire des muscles de la coiffe des rotateurs permet d’améliorer le centrage actif de la tête humérale par le cône périphérique pour palier à la déficience des structures statiques du cône profond qui, même cicatrisées, sont distendues et donc moins efficaces qu’auparavant. Enfin, la proprioception (sensation du placement de l’articulation dans l’espace) est développée pour déclencher plus rapidement le rétrocontrôle dynamique de contraction anticipée de la coiffe des rotateurs quand l’épaule se trouve dans le secteur où elle est susceptible de se reluxer et prévenir ainsi la récidive. En cas de récidive les éléments du cône profond sont définitivement lésés et les lésions osseuses de la glène de l’omoplate et de l’humérus commencent à s’aggraver (à chaque récidive) et se surajoutent comme d’autant d’éléments d’instabilité.
Instabilité récidivante d’épaule FAQ
Dans le cadre d’une épaule instable (luxations à répétition ou appréhension quotidienne à la récidive), le Dr d’Utruy sera amené à examiner le patient, à évaluer les lésions responsables de l’instabilité sur les imageries, à prendre en compte le terrain du patient (hyperlaxité, âge) et sa pratique d’activité sportive (contacts, sport d’armé contré, niveau et compétition) ou professionnelle (niveau de force) et à éliminer des lésions associées.
Les radios initiales permettront d’indiquer le sens de la luxation, la présence de fracture, les pertes osseuses occasionnées. L’arthroscanner est l’examen de référence pour le diagnostic des lésions d’instabilité des parties molles (lésion capsulo-ligamentaires et labrales et parfois cartilagineuses ou tendineuses) et des pertes de substances osseuses.
En fonction de toutes les données de l’interrogatoire, de l’examen physique et des résultats d’examen, un calcul d’un score bien codifié (score ISIS Instability Severity Index Score) permet de guider le choix du geste chirurgical.
Les critères orientant vers l’intervention en cas d’instabilité est :
- Le caractère récidivant (cad > ou = à 2 luxations ou multiples subluxations)
- L’appréhension quotidienne à la récidive de luxation
- La douleur quotidienne associée en dehors des luxations
Selon les sports à risque (handball, waterpolo, basket ball, baseball, tennis, sport de combat) d’autant plus qu’ils pratiqués en compétition, les hommes de moins de 30 ans qui sont très à risque de récidive peuvent parfois faire l’objet d’une stabilisation de première intention pour leur permettre de reprendre leur sport au même niveau en diminuant les risques d’arthrose. En effet l’accumulation des luxations ou subluxations et les mouvements décentrés de la tête de l’humérus sur la glène de l’omoplate aggravent les lésions osseuses et cartilagineuses.
Alors que la rééducation permet d’améliorer certains patients, une part importante aura une récidive de luxation ou une appréhension quotidienne. Statistiquement, parmi les patients ayant une luxation réduite aux urgences, plus de la moitié auront une récidive et jusqu’à 75% des hommes de moins de 30 ans reprenant un sport à risque.
Les risques sont d’avoir une gêne quotidienne (récidive, appréhension) limitant les activités, la survenue de douleurs qui peuvent s’associer, l’aggravation des lésions osseuses avec une modification de la stratégie thérapeutique (plus invasive), la survenue d’arthrose.
Les différentes interventions
Le choix du traitement le plus adapté à la situation du patient se fera selon les éléments résumés dans le tableau suivant qui permettent de calculer le pronostic de risque de récidive en cas d’intervention de Bankart avec le score ISIS (Instability Severity Index Score).
| BANKART | LATARJET | |
|---|---|---|
| Age | > 20 ans | < 20 ans |
| Sport d’armé contré (ex : handball) ou de contact (ex : rugby) | Non | Oui |
| Sport en compétition | Non | Oui |
| Hyperlaxité d’épaule | Non | Oui |
| Lésion osseuses (humérus/omoplate) | Non | Oui |
La réinsertion capsulo-labrale arthroscopique : intervention de Bankart
En fonction du score ISIS calculé, si ce dernier est bas, il existe donc un moindre cumul des facteurs pronostics de risque de récidive. Cela permet de réaliser l’intervention de Bankart sous arthroscopie avec un faible risque de récidive.
Cette intervention se réalise en ambulatoire grâce à une technique mini-invasive sous arthroscopie à l’aide d’une caméra miniaturisée au travers de petites incisions. Cela permet au Dr d’Utruy d’avoir le diagnostic final des lésions. Puis par une instrumentation spéciale, la réinsertion du labrum déchiré sur le bord de la glène est effectuée avec une retente de la capsule et des ligaments. Cela se fait au moyen de fils montés sur des ancres qui seront amarrés dans l’os, sous le cartilage. Puis le processus de cicatrisation va prendre 4 semaines pendant lesquelles le patient sera immobilisé dans un gilet orthopédique. Parfois on peut associer un geste dit de « remplissage » l’encoche humérale (zone de perte osseuse) ou le tendon postérieur de la coiffe des rotateurs passant au dessus peut être enfoui pour faire disparaitre cette encoche de l’articulation (cf. icono). Ce geste peut être associé dans les cas de facteur de risque d’échec légèrement trop important en cas de Bankart seul. Cette intervention génère une certaine raideur en rotation externe qui est protectrice de la récidive (cette dernière est plus importante en cas de remplissage associé de l’encoche). Les facteurs de pronostic de risque de récidive de luxation après intervention de Bankart étant souvent rapidement cumulés chez bon nombre de patients, le Dr d’Utruy propose cette intervention dans 10 à 20% des cas.
Les risques généraux de l’intervention sont : l’algodystrophie, les douleurs, l’infection et l’hématome.
Les risques spécifiques de l’intervention sont : l’échec (récidive ou persistance d’appréhension et/ou de douleurs) et l’arthrose.
La butée coracoïdienne à ciel ouvert: intervention de Latarjet.
En fonction du score ISIS calculé, si ce dernier est élevé, il existe donc un trop important cumul de facteurs pronostics de risque de récidive après une intervention de Bankart. Cela justifie de réaliser l’intervention de Latarjet à ciel ouvert. Le Dr d’Utruy la pratique dans 80 à 90% des cas.
Cette intervention consiste à sectionner une petite partie osseuse se situant en avant de l’omoplate (la coracoïde qui a la taille d’une phalange intermédiaire de doigt) sur laquelle se trouve inséré à son extrémité inférieure un tendon ( : le tendon conjoint des muscles biceps brachial et coraco-brachial). Puis ce bloc osseux est placé en avant de la glène de l’omoplate au bord de l’articulation et fixé par 2 vis en compression.
- Cela constitue un effet de butée pour bloquer la tête humérale qui est particulièrement indiqué dans les cas où les pertes osseuse générées par l’instabilité sont importantes.
- Ainsi les tendons se retrouvent dans une position où ils se tendent tel un hamac sous la tête de l’humérus (notamment en position d’armé du bras).
- Enfin la capsule et les ligaments déchirés sont réinsérés.
C’est le triple effet stabilisant de la butée d’épaule. Le taux de récidive est extrêmement bas. Il est particulièrement indiqué dans les activités sportives ou professionnelles de contact ou si le patient cumule trop de facteurs de risque (ISIS) de récidive d’un traitement arthroscopique (intervention de Bankart). Bien entendu c’est l’intervention de choix des récidives de luxation après une intervention de Bankart ayant échoué. Il existe une version arthroscopique de cette intervention. Pour des raisons de supériorité dans le placement exact de la butée et de risque de lésion neurologique grave en cas d’arthroscopie, le Dr d’Utruy réalise cette intervention par voie mini open qui est le gold standard thérapeutique communément admis.
Les risques généraux de l’intervention sont : l’algodystrophie, les douleurs, l’infection et l’hématome.
Les risques spécifiques de l’intervention sont : l’échec (récidive ou persistance d’appréhension), la pseudarthrose de butée (non consolidation) et l’arthrose.
Suites Postopératoires
Après l’une ou l’autre de ces 2 interventions, une immobilisation par un gilet orthopédique est à prévoir pendant 1 mois jour et nuit (pour prévenir un mouvement accidentel). Parfois l’immobilisation peut s’étendre à 6 semaines chez les patients hyperlaxes. Les soins infirmiers consistent en la réfection du pansement tous les 2 jours et l’ablation des fils à 2 semaines postopératoire. L’auto rééducation pendulaire passive de l’épaule débute immédiatement avec l’entretien des mobilités actives du coude et du poignet. Le gilet peut être retiré lors de la douche en laissant pendre le bras et sans passer d’eau sur les cicatrices les 2 premières semaines. Il peut également être retiré lors des repas ou pour taper à l’ordinateur en évitant de mettre le bras en rotation externe.
La rééducation passive avec le kinésithérapeute débute immédiatement en passif après une butée coracoïdienne et à 1 mois au moment du sevrage de l’attelle après intervention de Bankart. A 1 mois postopératoire avec le retrait de l’attelle, la rééducation se déroule en passif (aidé du kinésithérapeute), en actif aidé (aidé de votre membre non opéré) et en actif (par la contraction de l’épaule opérée en restant vigilant à respecter la douleur. Le principe est de récupérer le plus rapidement les mobilités de l’épaule sans compromettre la cicatrisation des parties molles réparées et/ou la consolidation osseuse. A 6 semaines postopératoires la rééducation peut s’intensifier. La récupération se fait globalement sur 4 à 6 mois. Pour les sports de haut niveau ou les activités professionnelles de force une récupération peut se compléter jusqu’à 9 mois à 1 an postopératoire.
La reprise des sports de contact peut se faire plus rapidement en cas de butée coracoïdienne (vers 4 mois) qu’en cas de Bankart (vers 6 mois). Dans tous les cas, il est important de respecter strictement le protocole d’immobilisation et de rééducation car cela peut endommager la cicatrisation des tissus réparés et/ou limiter la consolidation osseuse et cela peut augmenter le risque de récidive de luxation. Ce risque est globalement de 1 à 5% dans les conditions optimales d’immobilisation et de rééducation, selon l’intervention et les facteurs de risques du patient. En effet, ce risque peut toujours être la conséquence d’un traumatisme important qui aurait luxé une épaule normale. Le risque zéro n’existant pas, ce risque de récidive après chirurgie reste moins élevé qu’en cas de traitement médical consistant en une rééducation et en l’éviction des situations à risque. Le Dr d’Utruy coordonne ensuite le protocole de rééducation postopératoire pour offrir les meilleures chances de redonner à votre épaule tout son potentiel.
Pour plus d'informations
Sur le traitement des luxations et de l’instabilité de l’épaule
Je recommande donc le Dr d’Utruy aux personnes ayant des soucis d’épaule....