Prothèse totale inversée d’épaule à Versailles
Rappel anatomique de l’épaule
L’articulation de l’épaule peut être assimilée à une balle de tennis convexe dans une cuillère à soupe légèrement concave. La balle de tennis correspond à la partie supérieure de l’humérus (calotte céphalique) et la cuillère à soupe à la glène de l’omoplate (appelée scapula) qui est placée en arrière sur le thorax (Fig. 1). La calotte céphalique et la glène de la scapula sont recouvertes d’une couche de cartilage qui contribue à faire glisser sans accrochages les 2 os entre eux, comme l’anti adhésif d’une poêle. La prothèse totale d’épaule remplacera ces 2 surfaces usées.
Cette partie mobile articulaire de l’épaule fonctionne schématiquement avec 2 moteurs musculaires (Fig. 2):
- le moteur interne qui est constitué par les muscles de la coiffe des rotateurs.
- le moteur externe constitué par le muscle deltoïde.
La coiffe des rotateurs a également un rôle de centrage actif de la tête humérale par rapport à la scapula pour que celle-ci ne s’ascensionne pas sous l’effet du deltoïde.
La partie mobile non articulaire de l’épaule correspond à l’espace scapulo thoracique : La scapula glisse sur le thorax au moyen des muscles péri scapulaires. Ces derniers assurent la mobilité du plan scapulo thoracique qui est un espace de glissement et non une vraie articulation mais qui est pourtant responsable pour moitié de l’élévation de l’épaule. La prothèse totale inversée ne traite pas cette mobilité de l’épaule qui est très rarement pathologique.
Historique de l’arthroplastie inversée d’épaule
Bien que la 1ère arthroplastie d’épaule soit apparue à la fin du XIXème siècle (J. Péan), l’ère moderne débute réellement en 1950 avec la prothèse de C. Neer. Le principe était de remplacer les surfaces articulaires usées par les affections dégénératives (arthrose) ou traumatiques en reproduisant l’anatomie d’origine. Cependant ce type de prothèse connu de nombreux échecs corrélés à la rupture des tendons de la coiffe des rotateurs et l’excentration supérieure de la tête humérale. Devant les mauvais résultats de l’arthroplastie anatomique d’épaule, le Pr Paul Marie Grammont du CHU de Dijon développa au milieu des années 80 une prothèse d’épaule révolutionnaire non anatomique : la prothèse totale inversée appelée prothèse Trompette (Fig. 3). Aujourd’hui, après plus de 3 décennies d’améliorations techniques, cette dernière est devenue la prothèse d’épaule la plus communément posée dans le monde dans diverses indications.
Principe de la prothèse inversée et de l’intervention
Contrairement à la prothèse totale anatomique qui reproduit la forme native de l’épaule, avec la prothèse totale inversée d’épaule, on remplace non seulement l’articulation endommagée en totalité (humérus et omoplate) par des implants artificiels mais également on inverse leur forme par rapport à la forme d’origine de l’épaule. L’implant avec la forme de balle de tennis (convexe) appelé glénosphère (Fig. 4, item 4) est placé au niveau de la métaglène (Fig. 4, item 5), elle même fixée à l’omoplate et l’implant en forme de cuillère à soupe (concave) appelé métaphyse inversée (Fig. 4, item 2 et 3) est placée au niveau de la tige humérale (Fig. 4, item 1) en remplacement de la tête de l’humérus. La glénosphère est constituée de métal (alliage de chrome et de cobalt) et la métaphyse inversée de polyéthylène (plastique) au niveau de son insert (Fig. 4, item 3).
Dans les omarthroses excentrées secondaires aux ruptures de la coiffe des rotateurs, il existe une ascension de la tête humérale par perte du centrage actif de cette dernière qui diminue le bras de levier et la tension des fibres du deltoïde (Fig.5). En inversant l’anatomie de l’épaule, on crée une médialisation du centre de rotation mais également un effet d’abaissement de l’humérus, qui restaure le bras de levier du deltoïde (moteur externe) (Fig. 6). Cela lui permet de fonctionner seul sans la coiffe des rotateurs (moteur interne). La retente du deltoïde augmente également la stabilité entre l’humérus et l’omoplate (Fig. 6).
L’intervention est réalisée dans des conditions d’asepsie maximales. La procédure consiste à réaliser une coupe de la tête humérale et de créer dans l’humérus l’emplacement pour y insérer la tige fixée sans ciment (dans la plupart des cas). Au bout de la tige est fixée la métaphyse inversée. La glénosphère sera ensuite fixée à la glène de la scapula sans ciment également, par l’intermédiaire d’une métaglène avec un long plot central et des vis périphériques (Fig. 4). Le parfait positionnement de ces 2 implants est essentiel pour le succès de l’intervention. Tout défaut de positionnement des implants peut donner lieu à un mauvais fonctionnement : instabilité prothétique (luxation des implants), moindres mobilités, descellement précoces des implants et douleurs. Pour cette raison, le Dr d’Utruy aura besoin d’un scanner spécifique préopératoire pour planifier sur un logiciel 3D le positionnement exact des implants (Fig. 7).
Dans un second temps une réplique de l’épaule est imprimée en 3D à l’échelle 1 :1 avec des guides personnalisés spécifiques du patient (Fig. 8) qui permettront une pose sur mesure des implants de la prothèse par rapport à son anatomie.
Les déformations de la glène de la scapula d’origine congénitale ou liées à l’usure arthrosique peuvent rendre difficile la mise en place de l’implant glénoïdien. Cela constitue la principale difficulté de pose des prothèse inversées d’épaule et c’est également le facteur principal de la survie des implants. En effet, ces déformations diminuent le stock osseux et créent un mauvais positionnement des implants par rapport au cahier des charge pour une bonne pose de l’implant. Pour palier à ce problème et augmenter la survie de l’implant glénoïdien, le Dr d’Utruy utilise la technique d’autogreffe osseuse provenant de la coupe de la calotte humérale (Fig. 9). Ce greffon est prélevé sur mesure avec un guide de coupe sur mesure à l’échelle, obtenu par impression 3D également. Cela permet d’augmenter le stock osseux, de remettre à niveau les fondations osseuses de l’embase glénoïdienne et d’orienter l’implant dans l’espace comme désiré dans la planification 3D.
Illustration comparative de la reproductibilité de la planification 3D avec mise en place par guides de coupe sur mesure (Fig. 10 et 11)
Intérêts de cette chirurgie
Au début, ces prothèses avaient été conçues uniquement pour les patients qui avaient de l’arthrose et une rupture de la coiffe des rotateurs associée (omarthroses secondaire) et pour pallier aux échecs des prothèse anatomiques. Ainsi les mobilités devenaient indolores et elles étaient nettement améliorées en terme d’amplitudes articulaires.
Ce type de prothèse a montré qu’elle fonctionnait très bien dans d’autres indications : les fractures, les reprises de prothèse anatomique ou de rupture de coiffe des rotateurs, et pour les patients de plus de 75 à 80 ans avec une arthrose ayant une coiffe non rompue mais de moins bonne qualité à haut risque de rupture. Toutes ces indications aboutissent à un taux de pose de la prothèse inversée voisin des 90% (vs 10% de prothèse anatomique).
Les études récentes ont montré que plus de 90% de ces interventions ont donné des résultats satisfaisants à 10 ans et 75% à 15 ans. Les patients reprennent leurs activités quotidiennes sans douleurs, dont le fait de pouvoir se laver les cheveux, ou atteindre un placard en hauteur, et la reprise d’activités sportives récréatives telles que le golf, le tennis, la natation ou le fitness.
Beaucoup de patients pensent que le fait d’avoir une prothèse d’épaule aura un effet négatif sur l’utilisation de leur bras alors que la plupart ont un meilleur confort et une meilleure fonction après prothèse inversée d’épaule. Pour tout renseignement à ce sujet, n’hésitez pas à prendre RDV avec le Dr d’Utruy (www.doctolib.fr).
Prothèse inversée d’épaule FAQ
C’est une pathologie dégénérative du cartilage. Le cartilage est une couche de tissu conjonctif élastique souple et résistante qui recouvre les extrémités des os qui s’articulent entre eux pour permettre des mouvements fluides sans accrochage osseux avec un contact cartilage contre cartilage. On pourrait comparer cette couche de cartilage à l’anti adhésif sur la poêle et l’os au métal sous-jacent. Cette épaisseur de cartilage constitue un capital qui ne peut se régénérer et qui diminue naturellement au cours de la vie: sur la radio, cela correspond à l’espace de l’interligne articulaire (Fig. 12). On parle d’arthrose quand cette couche cartilagineuse a disparu au point de laisser apparaître un contact direct os contre os avec disparition de l’interligne articulaire sur les radios (Fig. 13 et 14). Cela génère des accrochages douloureux lors des mouvements et l’articulation apparaît comme grippée avec moins de mobilités. Également, l’os en souffrance créé des becs osseux appelés ostéophytes (Fig. 13) se développent autours de l’articulation et enraidissent d’autant plus les mobilités.
L’arthrose de l’épaule est appelée omarthrose. Il existe 2 entités d’arthrose différente concernant cette articulation:
- L’omarthrose centrée à coiffe des rotateurs non rompue (Fig. 13).
- L’omarthrose excentrée secondaire à rupture de la coiffe des rotateurs. Dans ce cas, la perte du centrage actif de la coiffe des rotateurs non fonctionnelle, laisse échapper la tête humérale qui s’excentre vers le haut (Fig. 14).
Dans de nombreuses pathologies, le traitement médical associera de la rééducation à des infiltrations s’il existe des douleurs. Une injection d’acide hyaluronique peut être proposée dans la pathologie arthrosique avec un efficacité assez modeste (contrairement au genou). La prothèse inversée d’épaule sera recommandée dans les indications ci-dessous pour les patients en échec de minimum 6 mois de traitement médical bien conduit:
- Arthrose associée à une rupture de la coiffe des rotateurs
- Arthrose chez les patients de plus de 75 à 80 ans
- Arthrose avec un antécédent de réparation de la coiffe des rotateurs
- Un mauvais résultat (douleurs, faiblesse, perte de mobilités) après prothèse totale anatomique
- En cas de reprise de prothèse totale anatomique
- Fracture très sévère de la tête de l’humérus
- Instabilité d’épaule après prothèse anatomique avec rupture de coiffe
- Problème complexes affectant la coiffe des rotateurs ou l’articulation
- Echec de réparation de la coiffe des rotateurs
- Tumeur qui affecte l’articulation de l’épaule (prise en charge en centre spécialisé tumeur)
- Arthrose centrée à coiffe des rotateurs intègre mais avec forte déformation de la glène et / ou importante subluxation de la tête humérale
Vous pouvez également être éligible à une prothèse inversée d’épaule. Le Dr d’Utruy traite tous les patients avec des problèmes d’épaule, y compris ceux qui ont un antécédent de chirurgie de l’épaule préalable réalisée avec un autre chirurgien et dont le résultat n’est pas celui attendu. Parfois cela survient après une ou plusieurs réparation de coiffe des rotateurs et qui ont toujours des douleurs et qui ont une impotence fonctionnelle pour lever le bras au-dessus du plan de l’épaule. Cela peut aussi survenir dans des cas plus complexes de prothèse d’épaule avec importante raideur, ou avec instabilité et phénomènes de luxation, fractures péri prothétiques ou infection.
Les patients viennent régulièrement en consultation voir le Dr d’Utruy après une prothèse totale d’épaule ou une réparation de la coiffe des rotateurs dont le résultat n’était pas celui attendu. Des plans de traitement spécifiques discutés en concertation avec d’autres chirurgiens experts réunis lors du staff épaule parisien mensuel sont développés pour traiter ces cas même plus complexes.
La plupart des patients auront une indolence totale et auront un gain significatif de leurs mobilités après cette intervention. Cela leur permettra de reprendre leur activités de la vie quotidienne qui n’étaient plus possible de réaliser avant la chirurgie. Également une reprise des activités sportives récréatives est possible (tennis, golf, natation).
Le Dr d’Utruy prendra le temps de vous expliquer avant la chirurgie exactement ce que vous pouvez attendre de cette chirurgie de 1ère intention ou de reprise.
Récupération après prothèse inversée d’épaule
Votre récupération dépend s’il s’agit de la 1ère intervention, ou s’il y a eu des chirurgies antérieures. Cela dépend également s’il y a une fracture et également de l’état de la coiffe des rotateurs. Le Dr d’Utruy évaluera ces aspects avant la planification de la chirurgie.
Après la chirurgie, il faut mobiliser immédiatement la main, le poignet et le coude pour conserver les mobilités. Une mobilisation pendulaire passive immédiate de l’épaule est à effectuer dans la plupart des cas.
Durant les six premières semaines, il ne doit être réalisé aucun geste en force pour laisser le temps à l’os de s’incorporer à la surface poreuse du métal de la prothèse. Pendant cette période, les muscles et les tendons récupèrent de la chirurgie. Après 4 semaines, une phase de rééducation active débute. La majeur partie des mobilité est obtenue à 6 mois mais le résultat final sera obtenu à 1 an postopératoire, ce qui justifie de poursuivre la rééducation jusqu’à ce délai.
Récupération en cas de reprise chirurgicale (chirurgie antérieure)
En cas de chirurgie antérieure, la récupération est plus longue.
Une prothèse inversée d’épaule réalisée dans le cadre d’une reprise de prothèse déjà existante diminue le potentiel de récupération et n’est pas comparable au résultat de celle posée en 1ère intention mais ces reprises peuvent s’avérer parfois nécessaires (descellement des implants, instabilité des implants ou infection). Cela s’explique par le fait qu’il existe davantage de tissus cicatriciels qui diminuent les mobilités. Également un inconfort peut davantage persister dans le cadre d’une chirurgie de reprise de prothèse.
Le risque d’infection est augmenté par rapport au risque d’une prothèse de 1ère intention. Le Dr d’Utruy utilise un protocole d’asepsie renforcé spécifique pour diminuer au maximum le risque d’infection. En plus de la douche antiseptique la veille et le matin même, une application de pommades antiseptiques (Clindamycine et peroxyde de benzoyle) durant 5 jours précède l’intervention (Fig. 15). Le sevrage tabagique est également primordial. Le d’Utruy participe aux congrès annuels de la SOFEC (Société Française de chirurgie de l’Epaule et du coude), de la SOFCOT (Société Française de chirurgie Orthopédique et Traumatologique) et au Paris International Shoulder Course. Vous serez traité selon les recommandations validées par les travaux scientifiques les plus récents.
Pour plus d'informations...
Pour plus d’informations concernant la prothèse inversée d’épaule dans le traitement des douleurs et la récupération des mobilités, même dans les cas complexes de chirurgie de révision, prenez rendez-vous avec le Dr d’Utruy.